WHO-Stufenschema der Schmerztherapie

Im Arztbrief steht „Therapie nach WHO-Stufe 2“, und du fragst dich, was das eigentlich bedeutet und ob du jetzt etwas falsch machst, wenn du noch ein Ibuprofen dazunimmst. Hinter dem Begriff steckt ein einfaches Prinzip, das bis heute bestimmt, welche Schmerzmittel zusammengehören und welche nicht.

Wir erklären dir die drei Stufen des WHO-Schemas, welche Schmerzmittel du kombinieren darfst und welche nicht, warum das Schema bei Rückenschmerzen nur begrenzt passt und wann ein Arztgespräch überfällig ist.

Das sind Infos, die du von Google und einer KI nicht so direkt bekommst. Wir erklären alles in einfacher Sprache, ohne Gendern und ohne Werbebanner. Außerdem zeigen wir dir, woher du Schmerzmittel der Stufen 1 und 2 über einen Online Rezept Service bekommst, wenn ein Praxistermin gerade schwer möglich ist.

Was ist das WHO-Stufenschema?

Die Weltgesundheitsorganisation hat das Schema 1986 für Menschen mit Tumorschmerzen entwickelt. Damals bekamen viele Krebspatienten aus Angst vor Opioiden viel zu wenig gegen ihre Schmerzen, und zwar weltweit.

Das Schema sollte das ändern, mit einer einfachen Treppe, die auch ohne Spezialwissen funktioniert. Drei Grundsätze gehören bis heute dazu: Tabletten statt Spritzen, Einnahme nach festem Zeitplan statt erst bei Bedarf, und Steigerung Stufe für Stufe, bis der Schmerz ausreichend gelindert ist.

Heute eher Lehrschema als Gesetz

Mit den Jahren wurde das Schema auf fast alle Schmerzarten übertragen. In ihrer aktuellen Leitlinie zu Tumorschmerzen von 2019 betrachtet die WHO die Treppe nicht mehr als starres Protokoll, sondern als Orientierung, die eine individuelle Planung nicht ersetzt.

Ärzte weichen deshalb heute bewusst ab, etwa wenn sie bei extremen Schmerzen gleich auf einer höheren Stufe einsteigen. Das Grundprinzip, welche Mittel zusammenpassen, gilt aber weiter.

Die drei Stufen im Überblick

Jede Stufe steht für eine Gruppe von Wirkstoffen mit ähnlicher Stärke. Reicht eine Stufe nicht, kommt die nächste dazu, die Mittel der ersten Stufe bleiben dabei meistens erhalten.

1. Stufe 1, leichte bis mittlere Schmerzen: Nicht-Opioide wie Ibuprofen, Metamizol, Paracetamol oder Diclofenac.
2. Stufe 2, mittlere bis starke Schmerzen: schwache Opioide wie Tramadol, Tilidin mit Naloxon, Codein oder Dihydrocodein, plus ein Mittel der Stufe 1.
3. Stufe 3, starke bis stärkste Schmerzen: starke Opioide wie Morphin, Oxycodon, Hydromorphon oder Fentanyl, plus ein Mittel der Stufe 1.
4. Auf jeder Stufe: Co-Analgetika wie Pregabalin oder Amitriptylin und Mittel gegen Nebenwirkungen wie Übelkeit oder Verstopfung.

Die Mittel der ersten Stufe greifen an anderen Stellen an als Opioide. Deshalb bleiben sie auf Stufe 2 und 3 meistens dabei, so lässt sich die Opioid-Menge niedriger halten. Einen Überblick über alle Gruppen findest du unter Schmerzmittel-Kategorien.

Co-Analgetika auf jeder Stufe

Manche Schmerzen sprechen auf klassische Schmerzmittel kaum an, vor allem Nervenschmerzen. Dafür gibt es Co-Analgetika wie Pregabalin, Amitriptylin oder Duloxetin.

Sie können auf jeder Stufe dazukommen, ebenso wie Mittel gegen Übelkeit oder Verstopfung durch Opioide. Bei Schwellungen um einen Tumor helfen oft auch Kortikosteroide.

Stufe überspringen und Stufe 4

Bei sehr starken Schmerzen wird heute oft gleich auf Stufe 3 begonnen, dann mit einer niedrigen Dosis. Nach einer Operation läuft es sogar umgekehrt: erst stark, dann Schritt für Schritt nach unten, sobald die Wunde heilt. Fachleute sprechen dann manchmal vom Fahrstuhl statt von der Treppe.

In vielen Lehrbüchern gibt es inzwischen eine vierte Stufe. Gemeint sind Eingriffe wie Nervenblockaden, Schmerzpumpen oder Rückenmarkstimulation, wenn Tabletten nicht mehr reichen.

Das WHO-Schema ist eine Treppe, auf der man auch wieder hinuntergeht, sobald der Schmerz nachlässt.

Was du kombinieren darfst

Das Schema legt nicht nur die Reihenfolge fest, sondern auch, was zusammenpasst. Wer Klassen wild mischt, bekommt selten mehr Wirkung, aber fast immer mehr Nebenwirkungen.

Diese Kombinationen sind vorgesehen und diese nicht

Ein Mittel der Stufe 1 lässt sich mit einem der Stufe 2 kombinieren, etwa Metamizol mit Tramadol. Genauso passt Stufe 1 zu Stufe 3, also etwa Ibuprofen zu Morphin. Beide Paare greifen über unterschiedliche Wege an und ergänzen sich. Welches Paar für dich passt, entscheidet der Arzt.

Zwei Opioide derselben Stufe, etwa Tramadol und Tilidin, gehören nicht zusammen, mehr dazu unter Tramadol und Tilidin kombinieren. Auch zwei NSAR zusammen bringen keinen Vorteil, nur mehr Risiko für Magen und Niere. Pregabalin zu einem Opioid kommt nur nach ärztlicher Absprache infrage.

Warum zwei Opioide nicht mehr helfen

Schwache und starke Opioide wirken an denselben Rezeptoren. Zusammen besetzen sie sich gegenseitig die Plätze, die Wirkung wird schwer vorhersehbar, und die Atemdämpfung kann sich addieren.

Besonders riskant wird es, wenn noch Beruhigungsmittel oder Pregabalin dazukommen. Wie gefährlich diese Mischung ist, steht unter Pregabalin und Opioide.

Mehr vom Gleichen hilft nicht

Die Mittel der Stufe 1 und die schwachen Opioide haben eine Obergrenze, ab der sie kaum stärker wirken. Reicht die volle Dosis nicht, ist ein zweites Mittel derselben Stufe meist keine Lösung, dann ist eher der nächste Schritt fällig.

Warum mehr nicht automatisch mehr hilft, zeigen wir am Beispiel von Ibuprofen 800 statt 400 und Wie viel Metamizol am Tag. Einen Überblick über sinnvolle Paare gibt es unter Schmerzmittel kombinieren.

Gilt das Schema bei Rückenschmerzen?

Das Schema wurde für Tumorschmerzen gebaut, nicht für chronische Rückenschmerzen oder Arthrose. Dass man es einfach auf jeden Dauerschmerz übertragen hat, gilt heute als ein Grund für die Opioidkrise in den USA.

Bei akuten Schmerzen mit Bewegungsverlust, etwa bei einem Hexenschuss oder Bandscheibenvorfall, kann Stufe 2 für zwei bis vier Tage sinnvoll sein. So kommst du schneller wieder in Bewegung, statt dich tagelang zu schonen und zu verspannen.

Bei Dauerschmerzen ohne Tumor sehen die Leitlinien Opioide dagegen nur zurückhaltend vor. Dort gehören Bewegung, Physiotherapie und Co-Analgetika an die erste Stelle, oft im Rahmen einer multimodalen Schmerztherapie. Bei Migräne gibt es mit Triptanen ohnehin eine eigene Schiene außerhalb der Treppe.

Was sich am Schema geändert hat

Fast 40 Jahre nach seiner Einführung ist das Stufenschema immer noch die bekannteste Orientierung in der Schmerztherapie. Gleichzeitig hat sich das Bild in einigen Punkten deutlich verschoben.

• Mehr Einzelfall, weniger Treppe: Die WHO-Leitlinie von 2019 betont die individuelle Planung. Wer starke Schmerzen hat, muss nicht erst alle Stufen durchlaufen.
• Vorsicht bei Dauerschmerz: Für chronische Schmerzen ohne Tumor empfehlen deutsche Leitlinien Opioide nur nach sorgfältiger Prüfung, in begrenzter Dauer und mit regelmäßiger Kontrolle.
• Nebenwirkungen im Blick: Auch Stufe 1 ist nicht harmlos. NSAR belasten Magen, Niere und Herz, Paracetamol in hoher Dosis die Leber.
• Nicht nur Tabletten: Bewegung, Psychotherapie und Entspannung sind heute fester Teil der Behandlung, vor allem bei langem Schmerz.

Für dich heißt das: Die Stufe sagt grob, wie stark ein Mittel ist. Welches davon zu dir passt, hängt von der Ursache, deinen Vorerkrankungen und allen anderen Medikamenten ab.

Wann ein Arztgespräch überfällig ist

Die erste Stufe lässt sich oft gut selbst steuern. Spätestens wenn du merkst, dass du die Treppe allein hochsteigst, ist ein ärztlicher Blick fällig.

• Die volle Tagesmenge Ibuprofen oder Paracetamol reicht nach drei bis vier Tagen nicht aus.
• Du brauchst ein Opioid länger als ein paar Tage.
• Du nimmst an mehr als zehn Tagen im Monat Schmerzmittel, siehe Kopfschmerzen durch Schmerzmittel.
• Du kombinierst mehrere Mittel und weißt nicht mehr genau, was wozu gehört.
• Es kommen Fieber, ungewollter Gewichtsverlust oder nächtliche Schmerzen dazu.

Willst du von einer höheren Stufe wieder herunter, mach das nicht von heute auf morgen, sondern schrittweise und mit deinem Arzt. Warum das so ist, erklären wir unter Kalter Entzug von Schmerzmitteln.

Brauchst du ein Mittel der ersten oder zweiten Stufe und bekommst keinen Termin, gibt es eine legale Lösung. Ein Arzt prüft dann trotzdem, ob die Kombination passt.

Online Rezept als Option

Viele Mittel der ersten Stufe gibt es in kleinen Mengen rezeptfrei, stärkere Dosierungen und die schwachen Opioide brauchen ein Rezept. Bei einem Online Rezept Service prüft ein Arzt deine Angaben zu Schmerzen, Vorerkrankungen und allen bisherigen Mitteln, nur eben ohne Praxisbesuch.

Anfragen kannst du dort etwa Metamizol aus Stufe 1, Tramadol oder Tilidin retard aus Stufe 2 und Co-Analgetika wie Pregabalin. Starke Opioide der Stufe 3 brauchen ein Betäubungsmittelrezept und gibt es online nicht.

Die Rezeptpflicht wird dabei nicht umgangen. Du zahlst Rezept und Medikament zwar selbst, dafür sitzt du mit Schmerzen nicht im Wartezimmer. Für eine dauerhafte Schmerztherapie gehört aber ein Arzt vor Ort dazu.

Ablauf der Anfrage

1. Fragebogen ausfüllen: Beschwerden, Vorerkrankungen und alle Medikamente, die du gerade nimmst.
2. Ärztliche Prüfung: Ein Arzt prüft, ob das gewünschte Mittel zu deiner Stufe und deinen anderen Mitteln passt.
3. Rezept oder Absage: Bei Eignung wird ein Rezept in begrenzter Menge ausgestellt, sonst lehnt der Arzt ab.
4. Versand: Eine zugelassene Apotheke verschickt das Medikament zu dir.

Vorsicht bei Angeboten ohne Rezept

Wer Schmerzmittel der Stufen 2 und 3 ohne ärztliche Prüfung verkauft, handelt illegal. Ein großer Teil der Sendungen bleibt beim Zoll hängen, das Geld ist dann weg, und was ankommt, ist oft gefälscht.

Besonders oft tauchen dort Tramal, Oxycodon und Valoron N auf, manchmal mit Fentanyl gestreckt. Wer sich auf eigene Faust eine Stufe höher bestellt, weiß am Ende nicht einmal, auf welcher Stufe er wirklich steht.

Dazu kommen deine Daten. Kartennummern landen bei Leuten, die sich an keine Gesetze halten, Gesundheitsangaben werden weiterverkauft, und danach folgen Spam-Mails und Werbeanrufe. Woran du solche Shops erkennst, zeigt unsere Fake-Shop-Warnung.

Wir arbeiten seit über zwanzig Jahren im Bereich Telemedizin und kennen den Markt genau. Empfohlen werden bei uns nur Anbieter, bei denen ein echter Arzt prüft und eine zugelassene Apotheke versendet. Plattformen mit Abo-Fallen, versteckten Kosten oder Ware unklarer Herkunft lassen wir konsequent weg. So bekommst du echte Medikamente, die ein Arzt passend zu deiner Stufe freigegeben hat.

Häufige Fragen

Fazit

Zusammengefasst ist das WHO-Stufenschema eine Treppe mit drei Stufen. Stufe 1 sind Nicht-Opioide wie Ibuprofen oder Metamizol, Stufe 2 schwache Opioide wie Tramadol oder Tilidin, Stufe 3 starke Opioide wie Morphin.

Kombinieren darfst du Stufe 1 mit Stufe 2 oder Stufe 1 mit Stufe 3, Co-Analgetika passen auf jeder Stufe. Tabu sind zwei Opioide gleichzeitig, zwei NSAR zusammen und Opioide mit Alkohol oder Beruhigungsmitteln. Bei Rückenschmerzen ohne Tumor ist Stufe 2 höchstens für wenige Tage im akuten Schub gedacht.

Reicht die volle Tagesmenge eines Stufe-1-Mittels nach drei bis vier Tagen nicht oder brauchst du an mehr als zehn Tagen im Monat Schmerzmittel, lass deine Behandlung ärztlich überprüfen. Und bei Lähmung, Brustschmerz oder Atemnot zählt nur die 112.

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Martin Wesseling

Über 20 Jahre Erfahrung in Telemedizin und Patientenaufklärung, spezialisiert auf Schmerzlinderung. Mehr über uns →